2017北京市工伤认定申请表

2017北京市工伤认定申请表是一套免费的员工个人工伤鉴定申请书模板。职工在工作中如果遇到了工伤，可以自行申请工伤认定，获得有公司或劳动部门提供的工伤补助或休假日期。绿色资源网站提供的最新版工伤申请书可以适用于所有企业、政府单位使用。

工伤认定申请表格式：

申请人：

受伤害职工：

是否参加工伤保险：

社会保险登记证编号：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

法律文书送达地址：

填表日期： 年 月 日

劳动和社会保障部　制

工伤申请流程如下：

工伤认定申请表基本内容信息：

1、工伤职工基本信息：姓名、性别，年龄、地址、身份证号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间、事故时间、受伤害部位、受伤经过等。

2、用人单位基本信息：单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等。

3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见。 4，必须要在合同时间范围内并且及时申报

工伤认定申请须知：

一、申请时限：

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

用人单位未在30日内提交工伤认定申请，在此期间发生符合《条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

二、工伤认定申请需提交材料：（海淀区人力资源和社会保障局北一层行政事务管理科领取）；

1、工伤认定申请表一式二份；

2、职工受伤害时或者被诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明（原件及复印件）；

3、受伤害时初诊诊断证明书、其他诊断证明书、就诊病历或依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）（原件及复印件）；

4、受伤害职工居民身份证（原件及复印件）；

5、企业法人营业执照（或事业单位法人证书、民间非营利组织登记证书、机关法人任免通知书或相关行政机关批复等资料）；组织机构代码证书；社会保险登记证；（原件及复印件）

6、单位事故报告（包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况）、证人证明材料、证人身份证及证人劳动关系材料（原件及复印件）；

7、实行一次性趸缴保费方式的建筑施工单位，还应提交《社会保险登记证》（原件及复印件）、《关于代缴农民工工伤保险协议》（原件及复印件）、以及含有建设项目名称、工程总造价、工期等内容的分包合同相关页码的复印件；

8、用人单位作为申请人申请工伤认定的，需提交《职工委托用人单位申请工伤认定授权委托书》和《用人单位申请工伤认定授权委托书》，以及受委托人的居民身份证；职工或者其近亲属、工会组织作为申请人申请工伤认定的，如非本人办理工伤认定申请的，需提交职工与其近亲属的关系证明、《申请工伤认定授权委托书》、受委托人的居民身份证及其他身份证明（原件及复印件）；

除上述材料外，有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

1、职工死亡的，提交死亡证明（原件及复印件）；

2、因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者司法机关出具的相关法律文书（原件及复印件）；

3、因公外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明、外出相关单位的证明；（原件及复印件）；

4、在上下班途中受到非本人主要责任的交通或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，附具司法机关、公安机关交通管理、交通运输、铁道等部门或者法律、行政法规授权组织出具的相关法律文书；另附工作时间证明及居住地证明（原件及复印件）；

5、职工突发疾病死亡的，提交医疗机构的抢救记录（原件及复印件）；

6、维护公共利益受伤的，提交民政部门或相关部门证明（原件及复印件）；

7、革命军人旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构出具的旧伤复发证明（原件及复印件）；

8、事故伤害情形的其他有关证明材料；

备注：工伤认定申请人将所提交的各项材料逐一填写《工伤认定申请材料清单》，填写表格及书写其它材料应用钢笔或黑色碳素笔，复印材料须用A4纸。

三、办公时间：

周一至周五上午9：00-12：00，下午13：30-17：00（法定节假日除外）。

办公时间：周一至周五上午9：00-12：00 下午13：30-17：00，法定节假日除外。